Demande d'offre Assurance Auto


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Preneur d'assurance



Nom*

Prénom*

Date de naissance*

N° Registre National*

Adresse*

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Localité*

Téléphone*

Email*

Nationalité*

Profession*

Assujetti TVA*
Oui 0 - 50% (partiel)Oui 100%Non

N° Permis de conduire*

Antécédent

Conduite > 5 ans* OuiNon

Si oui, quelle compagnie ?*
(obligatoire si conduite > 5 ans)

Bonus Malus

N° contrat*
(obligatoire si conduite > 5 ans)

Contrat en cours?* OuiNon

Si non, raison + date

Sinistre 5 dernières années?*
OuiNon

Si oui, date

garantie impliquée

Débours (en euros)

Véhicule

Usage*

Genre*

Marque*

Modèle*

N° de chassis*

N° de plaque*

Première mise en circulation*

Puissance en*
KwCc

Kilométrage annuel*

Garanties

RC et Protection Juridique

Mini-Omnium (Incendie, Vol, Bris de vitre, Force de la nature et Choc d’animaux)

Dégâts matériels + Mini-Omnium

Valeur à neuf options comprise
hors TVA et hors Remise

Valeur à neuf options comprise
hors TVA avec Remise

Si véhicule d’occasion,
valeur d’achat en occasion

Conducteur

Assistance

Paiement de la prime*

Remarque

Sécurité*