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MMmeMellePers. Morale Nom*
Prénom*
Date de naissance*
N° Registre National*
Adresse*
Code postal*
Localité*
Téléphone*
Email*
Nationalité*
Profession* EmployéOuvrierIndépendantFonctionnairePensionnéAutre
Assujetti TVA* Oui 0 - 50% (partiel)Oui 100%Non
N° Permis de conduire*
Conduite > 5 ans* OuiNon
Si oui, quelle compagnie ?*(obligatoire si conduite > 5 ans)
Bonus Malus
N° contrat*(obligatoire si conduite > 5 ans)
Contrat en cours?* OuiNon
Si non, raison + date
Sinistre 5 dernières années?* OuiNon
Si oui, date
garantie impliquée RCDégâts matérielsVolIncendieAutre
Débours (en euros)
Usage* PrivéProfessionnel
Genre* AutoCamionnetteMotoAutre
Marque*
Modèle*
N° de chassis*
N° de plaque*
Première mise en circulation*
Puissance en*KwCc
Kilométrage annuel*
RC et Protection Juridique
Mini-Omnium (Incendie, Vol, Bris de vitre, Force de la nature et Choc d’animaux)
Dégâts matériels + Mini-Omnium sans franchiseavec franchise anglaiseavec franchise 2,5%
Valeur à neuf options comprise hors TVA et hors Remise
Valeur à neuf options comprise hors TVA avec Remise
Si véhicule d’occasion, valeur d’achat en occasion
Conducteur
Assistance
Paiement de la prime* AnnuelleSemestrielle +4%Trimestrielle +6%
Remarque
Sécurité* 1+1=?