Demande d'offre Assurance Auto

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    Preneur d'assurance

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    N° Registre National*

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    Localité*

    Téléphone*

    Email*

    Nationalité*

    Profession*

    Assujetti TVA*

    Oui 0 - 50% (partiel)Oui 100%Non

    N° Permis de conduire*

    Antécédent

    Conduite > 5 ans* OuiNon

    Si oui, quelle compagnie ?*
    (obligatoire si conduite > 5 ans)

    Bonus Malus

    N° contrat*
    (obligatoire si conduite > 5 ans)

    Contrat en cours?* OuiNon

    Si non, raison + date

    Sinistre 5 dernières années?*

    OuiNon

    Si oui, date

    garantie impliquée

    Débours (en euros)

    Véhicule

    Usage*

    Genre*

    Marque*

    Modèle*

    N° de chassis*

    N° de plaque*

    Première mise en circulation*

    Puissance en*
    KwCc

    Kilométrage annuel*

    Garanties

    RC et Protection Juridique

    Mini-Omnium (Incendie, Vol, Bris de vitre, Force de la nature et Choc d’animaux)

    Dégâts matériels + Mini-Omnium

    Valeur à neuf options comprise

    hors TVA et hors Remise

    Valeur à neuf options comprise

    hors TVA avec Remise

    Si véhicule d’occasion,

    valeur d’achat en occasion

    Conducteur

    Assistance

    Paiement de la prime*

    Remarque

    Sécurité*